Проблемы здравоохранения в россии. Дипломная работа: Проблемы здравоохранения в России
Итоги 2005-2011 гг.
Результаты деятельности любой системы здравоохранения оцениваются по показателям здоровья населения и демографическим показателям, в т.ч. по ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ 1) и общему коэффициенту смертности (ОКС 2). На рисунке 1 представлена динамика общего коэффициента смертности (ОКС) в РФ в период с 1980 по 2011 г. и прогнозы до 2020 г.
Рис. 1. Динамика ОКС в «старых» и «новых» странах Евросоюза и РФ, прогноз ОКС в РФ до 2020 г.
На этом рисунке наглядно видно, что реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в период 2005-2008 гг. и определенное улучшение социально-экономической обстановки в России снизили величину ОКС на 9% (с 16,1 до 14,6), что сохранило жизни 450 тыс. граждан нашей страны. Даже небольшие ежегодные вложения в этот проект (10% от общих государственных расходов на здравоохранение) за 4 года вызвали позитивные изменения в состоянии здоровья населения .
В период с 2008 по 2010 г. величина ОКС практически не менялась, снижение составило всего 3% (14,6 - 2008 г., 14,2 - 2009 г., 14,2 - 2010 г.). Это связано с экономическим кризисом 2008-2009 гг. и стагнацией реального, очищенного от инфляции государственного финансирования здравоохранения в этот период. Однако в 2011 г. благодаря тому, что руководством страны было принято решение увеличить государственные расходы на здравоохранение на 14% (или 220 млрд руб. ежегодно за счет увеличения на 2% тарифов страховых взносов в систему ОМС), смертность населения в 2011 г. по сравнению с 2010 г. сократилась на 100 тыс. человек и ОКС снизился на 5% (с 14,2 до 13,5).
Важнейший урок этих двух периодов - увеличение финансирования здравоохранения и политическая воля руководителей страны позволили добиться заметного улучшения демографических показателей в стране.
Следует также отметить, что в результате реализации программ Минздравсоцразвития РФ в период с 2008 по 2011 г. были достигнуты следующие положительные результаты по другим демографическим показателям: ожидаемая продолжительность жизни граждан Российской Федерации достигла в 2011 г. 70 лет; впервые за многие годы был обеспечен рост численности россиян до 143 млн человек; смертность от болезней кровообращения снизилась на 6,2%, от туберкулеза на - 7,4%, от ДТП - на 5,6%, от новообразований - на 1%. Также продолжает снижаться младенческая смертность, в 2011 г. этот показатель составил - 7,3 на 1 тыс. родившихся живыми, а в 23 регионах страны младенческая смертность сопоставима с уровнем стран ЕС (данные из доклада министра здравоохранения и социального развития «Об итогах работы Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 2011 г. и задачах на 2012 г.»).
На рисунке 1 также показана величина ОКС - 11,0, которая принята за целевую в Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г. Если ОКС будет снижаться по пунктирной линии, показанной на рисунке 1 (до уровня 11,0), то до 2020 г. будет спасено 2,5 млн жизней наших граждан. Однако для этого потребуется гораздо более интенсивное развитие системы здравоохранения и более существенное увеличение ее финансирования.
Нерешенные проблемы здравоохранения
Сегодня в системе здравоохранения Российской Федерации, несмотря на некоторые достижения прошлых лет, накопились серьезные проблемы, которые будут препятствовать решению поставленных задач, направленных на улучшение здоровья населения, увеличение доступности и повышение качества медицинской помощи. Среди них главными являются:
1. Недофинансирование государственной системы здравоохранения как минимум в 1,5 раза. Нет достаточного финансирования - нет достойной оплаты труда медицинского персонала, нет достаточного обеспечения населения бесплатными лекарствами, нет возможности соблюдать современные стандарты лечения и обеспечивать больницы современным оборудованием и расходными материалами. Так, в Российской Федерации в 2011 г. государственные расходы на здравоохранение (включая расходы на программу государственных гарантий, образование, инвестиции в инфраструктуру и санитарно-эпидемиологическое благополучие) составили 1,7 трлн руб., или 4% в доле ВВП, что в 1,5 раза ниже, чем в среднем в «новых» странах Евросоюза (6% ВВП). Следует отметить, что эти страны имеют близкий к РФ ВВП на душу населения в год - около 20 тыс. $ППС3, т.е. так же экономически развиты, как и Россия .
Большее финансирование здравоохранения позволяет этим странам уже сегодня иметь ожидаемую продолжительность жизни 76 лет и ОКС, равный 11,0, т.е. даже лучшие показатели, чем те, которых мы хотим добиться к 2020 г. Из этого вытекает, что дальнейшее расширение объемов бесплатной медицинской помощи потребует увеличения финансирования в 1,5 раза, что составляет около 800 млрд руб. ежегодно.
2. Вторая важная проблема - это дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров. Не будет врачей -- не будет доступной медицинской помощи. Именно врач обеспечивает пропускную способность сети здравоохранения. Сегодня обеспеченность врачами в Российской Федерации на 1 тыс. населения без учета санитарно-эпидемиологических кадров и стоматологов составила в РФ 4,5, что в 1,5 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР4, где она составляет 3,1 врача на 1 тыс. населения . Однако в РФ заболеваемость и смертность населения на 40-50% выше (см. далее), чем в странах ОЭСР в среднем (соответственно, выше и потребность в медицинской помощи), поэтому утверждения некоторых экспертов об избытке врачей в России необоснованы.
Более того, в ближайшие 5 лет в Российской Федерации прогнозируется существенный дефицит медицинских кадров, связанный с низкой оплатой их труда, - она на 22% ниже, чем в среднем заработная плата по Российской Федерации . Если сравнить уровень оплаты труда врача в РФ с аналогичным уровнем оплаты труда врача в «новых» странах ЕС, то в этих странах врач получает в 1,5-2,5 раза больше по сравнению со средней оплатой труда в этих странах.
Дефицит также будет связан с высокой долей врачей пенсионного и предпенсионного возраста (около 50%) и демографическим провалом. Так, количество выпускников школ в 2011 г. по сравнению с 2003 г. снизилось в 2 раза и, как следствие, через 5-6 лет снизится в 2 раза число выпускников вузов . Следует также обратить внимание на крайне низкий уровень оплаты труда профессорско-преподавательского состава медицинских и фармацевтических вузов, что, естественно, не стимулирует повышение уровня обучения студентов. Так, заработные платы преподавателей этих вузов не превышают 15-20 тыс. руб. в месяц, в то время как даже секретари и водители в коммерческих фирмах имеют значительно более высокие заработки.
3. Третья важнейшая проблема - это неудовлетворительная квалификация медицинских кадров и, как следствие, низкое качество медицинской помощи. Нет врача -- плохо, но нет квалифицированного врача -- также плохо. Недостаточная квалификация медицинских кадров проявляется в неудовлетворительных показателях качества медицинской помощи по сравнению с развитыми странами. Например, выживаемость больных раком молочной железы, коэффициент внутрибольничной летальности, доля пациентов, получивших инфекционные осложнения в стационарах, в Российской Федерации в 2 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР.
4. Четвертая проблема - это отставание нормативов объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий (ПГГ) бесплатной медицинской помощи реальным потребностям населения Российской Федерации. Именно эта проблема вызывает очереди в поликлиниках, проблемы с доступностью лекарственных средств и высокотехнологичной медицинской помощи. Например, с 1999 по 2010 г. нормативы объемов медицинской помощи по ПГГ не изменились, а по ряду видов помощи даже уменьшились, вместе с тем заболеваемость населения (которая определяет потребность в медицинской помощи) в период с 1990 по 2010 г. увеличилась в 1,5 раза, а доля пожилого населения возросла на 4% .
Наше население также недостаточно обеспечено бесплатными лекарственными средствами в амбулаторных условиях, по рецепту врача в поликлиниках. Так, в 2010 г. подушевые расходы на ЛС за счет государственных источников были в Российской Федерации в 5,6 раза ниже, чем в странах ОЭСР (соответственно, составили 45 и 250 $ППС), и в 3 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС, и это при почти тех же ценах на лекарства у нас и у них (рис. 2) .
Рисунок 2. Общие и государственные подушевые расходы на ЛС в амбулаторных условиях в разных странах
Более того, сегодня в Российской Федерации преимущественно инвалиды (около 13 млн человек) и ряд других немногочисленных категорий граждан имеют право на бесплатные лекарства, в то время как в развитых странах все нуждающееся население за счет государственных средств полностью или частично обеспечивается бесплатными лекарствами.
5. Пятая проблема - это очень низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи. Например, число операций реваскуляризаций на сердце (т.е. восстановление проходимости сосудов сердца), которые составляют 25% в объемах квот по высокотехнологичной медицинской помощи, в РФ делается в 5 раз меньше, чем в «новых» странах ЕС, в среднем процедур гемодиализа - в 4 раза меньше, число операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов - в 6,5 раза меньше (рис. 3). Соответственно, объемы этих видов помощи в течение 5 лет необходимо будет увеличить как минимум в 2-3 раза .
Рис. 3. Число операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов на 100 тыс. населения
6. Шестая проблема - это неэффективное управление отраслью на всех уровнях. Например, в Российской Федерации отсутствует стратегическое планирование и ответственность руководителей всех уровней за достижение результатов (в т.ч. ежегодные отчеты) по показателям, принятым в развитых странах, например по показателям качества и безопасности медицинской помощи, эффективности деятельности. Неэффективное управление проявляется в нерациональном распределении государственных средств. Так, акцент в государственных программах делается на плохо контролируемые, имеющие высокий риск коррупционных платежей инвестиционные расходы (строительство и закупка дорогостоящего оборудования) вместо развития профилактики и кадрового потенциала. Имеет место неэффективное использование оборудования и коечного фонда. Также недостаточно используются экономически эффективные инструменты управления, такие как конкуренция по критерию качества при закупке медицинской помощи у поставщиков медицинских услуг, составление рейтингов ЛПУ, применение экономических стимулов для достижения запланированных результатов.
Внешние вызовы системе здравоохранения РФ до 2020 г.
При формировании программы здравоохранения обязательно должны быть учтены демографические и социально-экономические вызовы. Главный демографический вызов, который потребует серьезного внимания к здоровью граждан трудоспособного возраста, - это ежегодное сокращение на 1 млн численности населения трудоспособного возраста, или на 9 млн человек к 2020 г. .
Следует также учесть ожидаемое сокращение рождаемости из-за снижения к 2020 г. на 15% числа женщин детородного возраста; фактор старения населения (так, доля населения старше трудоспособного возраста увеличится на 5% к 2020 г.). Необходимо также отметить неудовлетворительные показатели здоровья детей (около 40% детей рождаются больными или заболевают в период новорожденности; в 1990 г. этот показатель равнялся 17%) и постоянный рост заболеваемости населения; соответственно, и потребности в медицинской помощи. Например, в 2010 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 228 млн случаев острых и хронических заболеваний, что в 1,5 раза больше на 100 тыс. населения, чем в 1990 г. . Граждане нашей страны также ведут нездоровый образ жизни: доля курящего взрослого населения и потребление алкоголя на душу населения в год в России почти в 2 раза выше, чем в среднем в развитых странах .
Следует также учесть, что важнейшим социально-экономическим вызовом является недовольство населения качеством и доступностью бесплатной медицинской помощи (2/3 недовольных), что связано как с недостаточным финансированием бесплатной медицинской помощи, так и с неспособностью большинства населения самостоятельно платить за эту помощь (55% населения проживает на ежемесячные доходы менее 15 тыс. руб.) .
Новая законодательная база
Законы «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ) и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ) помогут решить проблемы здравоохранения только частично. Так, Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает серьезные положительные нормы:
Централизацию финансирования системы ОМС на уровне Федерального фонда ОМС;
Нормирование тарифов страховых взносов на неработающее население;
Изменение структуры тарифа на ОМС - с 2013 г. включение расходов на содержание учреждения, а также включение в систему ОМС скорой медицинской помощи (2013 г.) и высокотехнологичной помощи (2015 г.), т.е. организацию одноканального финансирования;
Повышение ответственности регионов за оказание первичной помощи;
Обязательное исполнение порядков и стандартов медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС и формирование критериев эффективности этих программ.
Вместе с тем имеются определенные факторы риска при реализации этого закона, что потребует их решения в других федеральных законах или подзаконных актах. Например, централизация финансирования с последующим перераспределением средств в регионы в условиях общего дефицита этих средств может поставить под угрозу объемы финансирования здравоохранения в относительно богатых субъектах РФ; соответственно, может пострадать заработная плата врачей. Далее в этом законе акцентируются меры по расширению прав пациента выбирать врача и медицинскую организацию без учета территориального принципа прикрепления населения, этапов и уровней оказания медицинской помощи пациентам, что повлечет за собой дополнительные затраты в системе. Задача состоит не в том, чтобы предоставить свободу выбора пациенту, а в том, чтобы обеспечить доступность и качество медицинской помощи в большинстве МО (а эти организации, как правило, находятся по месту жительства пациента).
Что касается Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», то следует отметить также несколько положительных норм.
Передача полномочий по оказанию первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи с муниципального уровня на уровень субъекта РФ. Эта норма продиктована тем, что у большинства муниципальных образований было недостаточно средств на оказание данных видов медицинской помощи. «Бедные» системы здравоохранения (как в Российской Федерации) должны быть централизованы: так легче ими управлять и их контролировать.
Положение о предоставлении медицинской помощи по участково-территориальному принципу, использование системы направлений. Эти положения устраняют риск снижения координации медицинской помощи населению, вводимый положениями законопроекта «Об обязательном медицинском страховании», которые декларируют право выбора пациентом врача и медицинской организации.
Закон правильно решает и отдельные узкоспециализированные вопросы здравоохранения: в детской трансплантологии, в лечении орфанных заболеваний, в применении репродуктивных технологий и др.
Все эти вопросы важны, но первоочередная цель главного закона страны по охране здоровья граждан - закрепить организационные и финансовые механизмы для защиты и укрепления здоровья всех граждан Российской Федерации, а также для обеспечения доступной и качественной медицинской помощью всех заболевших. К сожалению, эти вопросы не нашли должного отражения в Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», он не решает этих задач. Более того, этот закон приведет к усилению недовольства населения (в связи с риском снижения гарантий бесплатной медицинской помощи), а также медицинских работников, так как он не улучшает их положения .
Приоритеты и задачи развития здравоохранения до 2020 г.
При формировании приоритетов и задач до 2020 г. необходимо принять во внимание цели по улучшению здоровья населения, поставленные Правительством Российской Федерации к этому сроку. В соответствии с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. мы должны существенно улучшить показатели здоровья населения, а именно: увеличить ожидаемую продолжительность жизни населения с нынешних 705 до 73 лет и снизить общий коэффициент смертности с 13,5 случая на 1 тыс. населения до 11,0.
Более того, в статьях Председателя Правительства Российской Федерации В.В. Путина о демократии 6 и о социальной политике 7 определены главные направления развития здравоохранения. Среди них - акцент на удовлетворенности населения, повышение квалификации медицинских работников и конкурентоспособности их заработной платы, развитие первичного звена здравоохранения, увеличение доступности бесплатных лекарств, профилактика и формирование условий для здорового образа жизни наших граждан и, что самое главное, повышение эффективности управления, прозрачности в принятии решений, ответственности и отчетности руководителей отрасли за результат, ликвидация коррупции.
Необходимо понимать: чтобы реализовать эту программу, потребуются консолидированные усилия всего общества - это и эффективная работа команды управленцев здравоохранением, и принятие нелегких решений по увеличению финансирования государственных расходов на здравоохранение, и, безусловно, ответственность самих граждан за сохранение и укрепление своего здоровья.
"Советник бухгалтера в здравоохранении", 2009,
N 3
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОГО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИХ
РЕШЕНИЯ
На сегодняшний день приходится
констатировать, увы, несовершенство
отечественной системы обязательного
медицинского страхования. В рамках данной
статьи рассмотрены проблемы гарантий прав
пациента при обращении в медицинские
учреждения.
Для реализации
приоритетного национального проекта
"Здоровье", а также Концепции развития
здравоохранения до 2020 года необходимо
выявить и проанализировать существующие
проблемы реализации и защиты прав граждан,
возникающие в правоприменительной
практике, а также принять необходимые меры
для совершенствования нормативной
базы.
Конституция РФ гарантирует каждому
человеку право на охрану здоровья и
медицинскую помощь. При этом в
государственных и муниципальных
учреждениях здравоохранения медицинская
помощь гражданам оказывается бесплатно. В
развитие указанных положений Конституции
РФ 22 июля 1993 г. Верховным Советом РФ были
приняты Основы законодательства РФ об
охране здоровья граждан (далее - Основы
законодательства), где закреплено, что все
граждане России обладают неотъемлемым
правом на охрану здоровья. Это право
обеспечивается предоставлением населению
доступной медико-социальной помощи.
Гарантированный объем бесплатной
медицинской помощи предоставляется
гражданам в соответствии с программой
государственных гарантий оказания
гражданам бесплатной медицинской помощи,
которая ежегодно утверждается
Правительством РФ. Данная программа
определяет виды, нормативы объема
медицинской помощи, нормативы финансовых
затрат на единицу объема медицинской
помощи, подушевые нормативы
финансирования, а также порядок и структуру
формирования тарифов на медицинскую помощь
и содержит перечень видов заболеваний, при
которых гарантированно оказывается
бесплатная медицинская помощь. Перечень
заболеваний составляется на основе
Международной статистической
классификации болезней и проблем,
связанных со здоровьем. Десятый пересмотр.
Женева, 2005 (МКБ-10) (утв. Приказом Минздрава
России от 27.05.1997 N 170) и содержит все виды
заболеваний, известные современной
медицине, по которым гражданам должна
оказываться бесплатная медицинская
помощь.
Так, в Постановлении от 05.12.2008 N 913
Правительство РФ определило на 2009 г.
Программу государственных гарантий
оказания бесплатной медицинской помощи. В
частности, нормативы финансовых затрат на
единицу объема оказываемой медицинской
помощи определены в следующих размерах:
- на 1 вызов скорой медицинской помощи - 1710,1
руб. (в 2008 г. - 1213,3 руб.);
- на 1 койко-день в
больничных учреждениях - 1380,6 руб. (в 2008 г. -
758,9 руб.).
А Письмом от 31.12.2008 N 10407-ТГ
Минздравсоцразвития разъяснило некоторые
вопросы формирования и экономического
обоснования соответствующих
территориальных программ госгарантий. Так,
для экономического обоснования расходов на
неотложную медпомощь рекомендовано
использовать усредненные показатели в
расчете на одного жителя в год: 0,96
посещения, в том числе 0,9 посещения
учреждений здравоохранения и 0,06 посещения
на дому. Расчетная стоимость одного
посещения в среднем (включая затраты на
медикаменты и изделия медицинского
назначения) составляет 323,0 руб. (229,0 руб. - в
учреждении, 1169,4 руб. - на дому).
Формирование рыночных отношений поставило
государство перед необходимостью поиска
других источников финансирования системы
здравоохранения помимо бюджетных
ассигнований. С принятием 28 июня 1991 г.
Закона РФ N 1499-1 "О медицинском страховании в
Российской Федерации" (далее - Закон о
медицинском страховании), которым была
введена система обязательного
медицинского страхования, в России начался
процесс непосредственного реформирования
системы здравоохранения.
Главной целью
преобразований стали повышение
эффективности использования имеющихся
ресурсов, улучшение качества лечебной
помощи, усиление профилактической работы,
устранение фактического неравенства
доступа к квалифицированной медицинской
помощи в зависимости от места проживания и
уровня доходов граждан. В качестве основы
была принята система социального
страхования: обязательного и добровольного
медицинского страхования.
Внедрение
системы обязательного медицинского
страхования исходило из главной задачи -
получения дополнительных источников
финансирования и улучшения качества
медицинского обслуживания граждан в рамках
соответствующих конституционных
гарантий.
Реализация страховых
принципов позволила сформировать новые
методы медико-экономической оценки
предоставляемой медицинской помощи,
созданные в противовес традиционной
системе ведомственного контроля,
существовавшей многие десятилетия. А
главное, появился неизвестный ранее
институт прав пациента как потребителя
медицинской помощи.
Однако недостатки
Закона о медицинском страховании, а также
непоследовательность его реализации
создали серьезные проблемы и нежелательные
тенденции в сфере здравоохранения. А
правоприменительная практика показала
недостаточную регламентированность
важнейших элементов системы обязательного
медицинского страхования.
Высшие
должностные лица осознают актуальность и
необходимость скорейшего разрешения
проблем модернизации и развития
отечественного здравоохранения.
Президиумом Совета при Президенте РФ по
реализации приоритетных национальных
проектов 21 декабря 2005 г. были утверждены
основные мероприятия и параметры
приоритетного национального проекта
"Здоровье", который включает в себя два
основных направления: "Развитие первичной
медико-санитарной помощи" и "Обеспечение
населения высокотехнологичной медицинской
помощью".
Цель данного проекта -
сохранение и укрепление здоровья населения
России на основе формирования здорового
образа жизни и повышения доступности и
качества медицинской помощи, что, в свою
очередь, приведет к увеличению
продолжительности жизни и увеличению
рождаемости в стране.
Кроме того,
разработанная в соответствии с посланием
Президента РФ Концепция развития
отечественного здравоохранения до 2020 года
предусматривает механизмы, обеспечивающие
ответственность врачей и медицинских
организаций за качество и результаты
работы, а также поэтапный переход на полный
тариф на медицинские услуги и на оказание
всего объема медицинской помощи в рамках
Программы государственных гарантий
оказания гражданам РФ бесплатной
медицинской помощи через систему
обязательного медицинского страхования.
Устранение недостатков системы
здравоохранения позволит создать
дополнительные гарантии прав граждан в
сфере обязательного медицинского
страхования.
Статус пациента
Одной из
основных представляется проблема
регламентирования статуса пациента. Именно
пациент является системообразующим
субъектом здравоохранения, поскольку
вокруг него образуются все формы
деятельности, все возможные варианты
взаимоотношений.
В силу ст. 30 Основ
законодательства при обращении за
медицинской помощью и ее получении пациент
имеет право:
- на уважительное и
гуманное отношение со стороны медицинского
и обслуживающего персонала;
- выбор
врача с учетом его согласия, а также выбор
лечебно-профилактического учреждения в
соответствии с договорами обязательного и
добровольного медицинского страхования;
- обследование, лечение и содержание в
условиях, соответствующих
санитарно-гигиеническим требованиям;
облегчение боли, связанной с заболеванием и
(или) медицинским вмешательством, и многое
другое.
Больной человек - личность с
ослабленной способностью бороться за
соблюдение и защиту своих прав. В тяжелой
жизненной ситуации его единственной целью
является скорейшее выздоровление, а вопрос
защиты нарушенных прав уходит на второй
план. Именно по этой причине необходима
защита, а также более детальная
регламентация закрепленных в ст. 30 Основ
законодательства прав пациента. На
сегодняшний день на разных уровнях
государственной власти существуют
должностные лица, прямой обязанностью
которых является непосредственно контроль
за соблюдением прав граждан (в том числе и
пациентов), а в случае нарушения этих прав -
защита их интересов. В первую очередь это
должностные лица медицинских организаций,
органов управления здравоохранением и
медицинским страхованием. Однако наличие
пробелов в законодательстве делает такую
помощь менее
эффективной.
Неосведомленность
гражданина о своих правах
Практика
показывает, что пациенты в большинстве
случаев, обратившиеся за медицинской
помощью в государственные или
муниципальные учреждения здравоохранения,
толком так и не знают, что такое
обязательное медицинское страхование и
какие у них есть права как у застрахованных
лиц, какие услуги им должны предоставляться
бесплатно, а за какие необходимо платить.
Данная проблема обусловлена сложностью
системы отношений и относительной новизной
института обязательного медицинского
страхования. А разделение полномочий в
области охраны здоровья между Российской
Федерацией, ее субъектами и местным
самоуправлением и, соответственно,
источников финансирования еще больше
усложняет систему здравоохранения РФ.
Первичную помощь пациент получает исходя
из определения в месте первого обращения к
медицинскому работнику: чаще всего это
врачи муниципальных поликлиник или скорой
помощи. При необходимости медицинской
помощи, требующей специальных методов
диагностики и лечения, пациенту
оказывается специализированная помощь в
условиях поликлиники или стационара.
Однако разобщенность в деятельности систем
здравоохранения, в том числе
"разделенность" финансирования по уровням,
создает трудности при лечении больных,
невозможность соблюдения требований
этапности и преемственности при
осуществлении лечебно-диагностического
процесса.
В условиях явной
недостаточности источников формирования
муниципального бюджета муниципальная
система здравоохранения является крайне
финансово неустойчивой и зависящей от
бюджета субъекта РФ. Органы же
государственной власти субъекта РФ, будучи
заинтересованными в развитии и
финансировании своих учреждений
здравоохранения, перекладывают
ответственность за финансирование
муниципальных учреждений здравоохранения
на органы местного самоуправления. Все это
приводит к низкому уровню оказания
первичной медико-санитарной помощи
населению.
На наш взгляд, решить эту
проблему поможет лишь разработка
кардинально новой концепции и методики
составления перечня платных и бесплатных
ресурсов социальной сферы, предоставляемых
населению.
Многоступенчатость
управления
Разобщенность в управлении
системой здравоохранения тоже создает
ощутимые трудности. Законодательное
разделение системы здравоохранения страны
на государственную, муниципальную и
частную, а также предоставление большого
круга полномочий субъектам РФ в данной
сфере приводит к разобщенности и
неуправляемости в здравоохранении. Кроме
того, разделение полномочий между
Федерацией и субъектами означает принятие
каждым субъектом РФ самостоятельной
территориальной программы государственных
гарантий оказания бесплатной медицинской
помощи на год.
Безусловно, отсутствие
единой программы государственных гарантий,
действующей на всей территории РФ, а также
отсутствие фактического единства системы
здравоохранения негативно влияют на
информированность граждан о
предоставленных им правах в сфере
обязательного медицинского
страхования.
Страхование
ответственности
Нельзя не отметить
другую немаловажную проблему - отсутствие
обязательного страхования
профессиональной ответственности
медицинских работников.
Одной из
характерных черт медицинской деятельности
является высокая степень риска и
однозначная непредсказуемость
медицинского воздействия. В условиях роста
числа исков от пациентов, связанных с
возмещением вреда, причиненного им в
процессе медицинского вмешательства, а
также увеличения сумм требуемых
компенсаций возникает острая
необходимость страхования гражданской
ответственности, связанной с
профессиональной медицинской
деятельностью.
Пункт 7 ст. 63 Основ
законодательства предусматривает право
медицинских и фармацевтических работников
на страхование профессиональной ошибки, в
результате которой причинен вред или ущерб
здоровью гражданина, не связанный с
небрежным или халатным выполнением ими
профессиональных обязанностей.
К
сожалению, данная норма не получила
дальнейшего развития ни в законодательстве
об охране здоровья населения, ни в
подзаконных актах.
Однако стоит
отметить, что отсутствие норм отраслевого
законодательства не является неустранимым
препятствием на пути внедрения страхования
гражданской ответственности в медицинскую
практику, поскольку данный вид страхования
есть не что иное, как один из частных
случаев страхования ответственности за
причинение вреда, достаточно подробно
урегулированного гл. 48 ГК РФ, Законом РФ от
27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела
в Российской Федерации" и т.д.
Страхование гражданской ответственности
направлено прежде всего на материальную
защиту потерпевших. Пациенту, которому в
результате медицинского вмешательства
причинен вред здоровью или жизни, важно не
наказать медицинского работника, а найти
средства к существованию, так как нередко
из-за ошибки происходит утрата
трудоспособности. Поэтому страхование
гражданской ответственности медицинских
организаций и выплата потерпевшему
страхового возмещения направлены не
столько на защиту медицинских работников,
сколько на обеспечение имущественных
интересов пациентов, которые могут
рассчитывать на быстрое получение
материальной компенсации из фондов
страховых компаний.
На сегодняшний день
сформированная правовая база для
страхования гражданской ответственности,
связанной с профессиональной медицинской
деятельностью, является вполне
достаточной. Так что теперь все зависит от
желания самих медицинских организаций и
экономической заинтересованности
страховых компаний.
Защита прав
потребителя
Часть 2 ст. 30 Основ
законодательства предусматривает право
пациента в случае нарушения его прав
обращаться с жалобой непосредственно к
руководителю или иному должностному лицу
лечебно-профилактического учреждения, в
котором ему оказывается медицинская
помощь, в соответствующие профессиональные
медицинские ассоциации либо в суд.
Вопросы защиты и восстановления нарушенных
прав пациентов регламентированы и другими
законами, в числе которых Закон РФ от 02.07.1992 N
3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях
прав граждан при ее оказании", Федеральный
закон от 30.03.1995 N 38-ФЗ "О предупреждении
распространения в Российской Федерации
заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией)".
Во всех названных нормативно-правовых
актах за пациентом закрепляется право на
обжалование неправомерных действий или
бездействия работников медицинских
учреждений. Процессуальный порядок защиты
прав пациента предусмотрен действующим
Гражданским процессуальным и
Уголовно-процессуальным кодексами. Однако
стоит заметить, что специфика процедуры
реализации данного права пациента не
урегулирована отечественным
законодательством.
Качество медицинских
услуг
Не меньшая проблема - отсутствие на
федеральном уровне регламента по оценке и
контролю качества предоставляемых
медицинских услуг. В настоящее время нет
единого федерального акта, раскрывающего
понятие и содержание качества медицинских
услуг. Это приводит к тому, что на практике
пациент не в состоянии оценить качество
оказанной ему помощи.
Тем не менее в ст. 6
Закона N 1499-1 предусмотрено право граждан на
получение медицинских услуг,
соответствующих по объему и качеству
условиям договора медицинского
страхования. А ст. 27 указанного Закона
установлена ответственность медицинских
учреждений за объем и качество
предоставляемых медицинских услуг и за
отказ в оказании медицинской помощи
застрахованной стороне.
Таким образом,
понятие "качество медицинских услуг"
определяется лишь договором между
сторонами (между застрахованным и
страхователем, между страхователем и
медицинским учреждением), в то время как оно
"заслуживает" публично-правового
закрепления.
По нашему мнению,
необходимо внести новый подход в решение
данного вопроса, а именно на федеральном
уровне детализировать, что входит в понятие
качественных медицинских услуг, а также
создать независимую экспертную комиссию
при территориальном фонде обязательного
медицинского страхования.
Несмотря на
то что данный вопрос урегулирован Приказом
ФФОМС от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля
объемов и качества медицинской помощи при
осуществлении обязательного медицинского
страхования", в то же время он требует
значительной доработки в рамках
совершенствования законодательства об
обязательном медицинском
страховании.
Отсутствие особого
института
досудебного урегулирования
споров
На практике на сегодняшний день
возникают споры между пациентами,
медицинскими учреждениями и страховыми
организациями по вопросам, связанным с
оказанием медицинской помощи. Разрешать
данные разногласия приходится в суде общей
юрисдикции, в котором помимо данной
категории дел рассматриваются споры,
возникающие во всех отраслях
отечественного законодательства. Судья
должен разбираться во всех тонкостях и
особенностях каждой отрасли права, что в
силу объективных причин невозможно.
Поэтому возникает потребность в создании
независимого института, который был бы
способен рассматривать и разрешать споры в
столь специфической сфере. Следовательно,
представляется необходимым создание
третейского суда медицинского страхования
при территориальных фондах обязательного
медицинского страхования.
Таким
образом, в целях планомерного
совершенствования системы здравоохранения
и реализации поставленных задач в недавно
принятой Концепции развития
здравоохранения РФ до 2020 года необходимо в
полной мере обеспечить реализацию и защиту
прав граждан в данной сфере.
Материал
подготовлен
специалистами
Центра
методологии бухгалтерского учета
и
налогообложения
Подписано в печать
25.03.2009
Cтатья Комарова Ю.М., доктор меднаук, профессора, заслуженного деятеля науки РФ, члена Бюро исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив
Немного о некоторых проблемах здравоохранения.
Комаров Ю.М., доктор меднаук, проф., засл. деят. науки РФ, член Бюро исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив
Мы уже столько писали о проблемах современного отечественного здравоохранения, что не стоит повторять одно и тоже, хотя иначе не «достучаться» до принимающих решения лиц, а остановиться на некоторых моментах. И дело тут не в клинической медицине, представители которой худо-бедно, а в некоторых медицинских учреждениях на относительно высоком уровне, обследуют и лечат заболевших. Вот бы этим и занимались, но нет, некоторым из них захотелось поуправлять общественным здравоохранением. На моей памяти сменилось около 30 разных министров здравоохранения, но профессионалов среди них было крайне мало. Соответственно подбиралась и «команда», вносящая свой посильный вклад в деструктивные процессы. Суть вопроса заключается в организации здравоохранения, когда полная некомпетентность проглядывает из всех щелей. Это происходит потому, что «оптимизацией» системы здравоохранения занимаются не специалисты- профессионалы, а клиницисты и медицинские экспериментаторы, которые должны заниматься своим делом, поскольку специальность «общественное здоровье и организация здравоохранения», как и каждая дисциплина, имеет свою, неизвестную им методологию, правила, нормативы и специфику. В результате мы все дальше удаляемся от социальной модели здравоохранения, переведя ее в экономическую, от признанных в мире, но так и не реализованных в советское время, Семашкинских принципов (кроме государственного характера и бесплатности), нанеся сокрушительные удары по основополагающей науке «социальная гигиена и организация здравоохранение», по доступности медицинской помощи, по структуре здравоохранения, по медицинским кадрам. Правда, нужно отметить, что в советском здравоохранении было немало позитивных организационных находок, которые успешно могли бы использоваться и в наши дни, и несмотря на выраженный дефицит финансирования (по остаточному принципу), здравоохранение тогда, в отличие от нынешних времен, было эффективным, поскольку результаты полностью соответствовали относительно небольшим затратам. И обо всем этом упоминается почти в каждой нашей статье.
В настоящее время все накопленные организационные проблемы здравоохранения в порядке их значимости можно представить в следующем виде:
1.Нет понимания того, что охрана здоровья и организация медицинской помощи- разные вещи, хотя в Конституции РФ это четко разделено. В результате получается, что за состояние здоровья граждан несет ответственность Минздрав РФ, в систему которого люди поступают уже с «поломами» в здоровье. И Минздрав РФ преподносит якобы свои результаты в виде показателей рождаемости, смертности, совершенно не владея технологией этих процессов, не понимая механизмов формирования этих показателей, и, практически, на них не влияя. Отраслевое министерство и его система должны отвечать за медицинскую профилактику, включая пропаганду и мотивацию граждан быть здоровыми, за возможное восстановление (полное или частичное) утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам. А на все факторы и условия, влияюшие на здоровье, отрасль не может оказывать воздействие. Сюда относятся «поломы» в здоровье, связанные с условиями жизни и труда, питанием, качеством питьевой воды, бедностью и т.д. Это все является прерогативой государства и относится к охране здоровья. Особенный негативизм вызвало государственное решение об уничтожении санкционных продуктов питания, в первую очередь заявления сельскохозяйственного министерства о вредности этих продуктов, о безопасности их уничтожения для окружающей среды. Этих уничтожаемых продуктов оказалось так много, что Ю.Лужков предложил из них производить удобрения, биогаз и даже электричество. И это вместо того, чтобы проверить эти продукты на безопасность и потом раздать их в детские дома, престарелым, инвалидам, многодетным семьям или направить жителям Донбасса. Кого мы этим наказываем? Страны- производители? Нет. Фермеров и изготовителей- тоже нет, поскольку они дотируются своим государством. Значит, тех, кто ввозил в нашу страну эти продукты, и наших неимущих граждан. Нужно же быть настолько далеким от нужд людей, тем более, что проблему можно было решить легко и просто, поставив соответствующие барьеры. Но оказалось, что для власти проще ее решить за счет неимущих граждан. Кстати, уже далеко не первую проблему власти вместо улучшения организации работы решают за счет населения, в частности, речь идет о качестве продуктов питания, за которыми был отменен систематический контроль качества и эпидконтроль вместо наведения полрядка в контролирующих органах. Это напоминает принцип, когда в краже виноват не вор, а тот, у кого украли. Вот пока такое отношение государства (власти) к здоровью населения, и потому ответственность за здоровье граждан перекладывается на отрасль. Во многих странах за здоровье граждан несут ответственность первые лица государства. Это все нужно в корне менять и, учитывая важную общественную значимость, создавать систему охраны здоровья, одноименный Национальный совет при Президенте РФ, а также мониторинг здоровья и некоторых результирующих показателей здравоохранения и некоторых служб.
2.Совершенно неверно выстроена иерархическая структура оказания медицинской помощи и организации работы отдельных служб.
В принципе, всё то, в чем повседневно и постоянно нуждается компактно проживающее население, должно быть к нему максимально приближено. Не нужно в каждом доме открывать супермаркет (это не рационально и не эффективно), но в пешеходной доступности должны быть магазины и службы повседневного спроса, например, молочные, булочные, аптеки низкой категории и т.д. Рядом же должна находиться и начальная школа с тем, чтобы школьники не пересекали транспортные магистрали. В сельской местности даже при минимальном числе учеников начальной школы должны функционировать хорошо оснащенные так называемые однокомнатные школы по типу американских One room school. Все остальное может иерархически располагаться в отдалении при достаточном транспортном сообщении. Например, средние школы в сельской местности могут располагаться на расстоянии от места проживания школьников, но при наличии специальных школьных автобусов. Аналогичным образом должна выстраиваться и система организации медицинской помощи с наиболее приближенной ПМСП. Об этом (назначении, структуре, функциях, оснащении, подготовки кадров и т.д. для ПМСП) мы многократно писали. Кроме того, чем ближе к жителям, тем должен быть шире спектр простейших лабораторных исследований, тестов и услуг. Покажем это на примере лабораторной службы. На уровне ПМСП должны применяться тесты и простейшие исследования с достаточно широким диапазоном. В централизованных лабораториях более высокого уровня должен использоваться более точный набор исследований при достаточном оснащении. В стационарах должен быть оставлен набор исследований, необходимый для каждодневной работы. А более сложные, трудоемкие, специфические и чувствительные исследования должны производиться в Диагностических центрах. При этом все уровни лабораторнолй службы должны активно взаимодействовать между собой, включая консультативно-методическую деятельность. Такая иерархическая пирамидальная система в государственном здравоохранении может быть наиболее рациональной и при этом происходит не дублирование исследований, а их уточнение. Если к этому добавить маршруты движения пациентов в зависимости от их состояния, то тогда не будут больные с пневмонией лечиться, как сейчас, от сельской участковой до областной клинической больницы. Пора вспомнить об этапной сортировке, предложенной Н.И.Пироговым еще во времена Крымской компании, согласно которой пациента доставляли как можно быстрее туда, где ему будет оказана наиболее адекватная медицинская помощь. Этот принцип хорош как в военное время, что было реализовано в виде военно-медицинской доктрины в годы ВОВ, так и в мирных условиях.
3.Нет представления о том, как правильно организовать главное звено, от которого зависит результативность всех последующих уровней,-ПМСП. Это не еще один врач (общей практики), ведущий прием больных, как это сейчас представляется, а низовой уровень системы охраны здоровья. Вспомните, Primary Health Care - это первичная забота о здоровье. Соответственно нужно готовить и специалистов, для чего в медицинских университетах нужно создать факультеты по ПМСП.
4.Постоянно снижающаяся доступность медицинской помощи, обусловленная массовой ликвидацией и, в ряде мест, укрупнением (при значительных расстояниях) медицинских учреждений. Это один из ключевых моментов, с которым частично связано и качество медицинской помощи. Если помощь мало доступна, она уже не может быть качественной и давать позитивные результаты. Не деньги должны быть определяющими в здравоохранении, а целесообразность. И ранее, при остаточном принципе финансирования, сельские больницы и роддома были затратными и неэффективными, но тогда больше и лучше понимали их значимость. С тех пор, конечно, многое изменилось, появились новые возможности, технологии, оснащение, однако организация медицинской помощи постоянно деградирует, что вызывает неудовольствие пациентов и врачей.
5.Тормозящая дальнейшее развитие система ОМС, которая даже в лучших вариантах не имеет больших перспектив. А пропагандируемый переход к рисковой (рыночной) модели ОМС означает дальнейшую коммерциализацию здравоохранения, развитие «бизнеса на болезнях». Система ОМС в любом виде к условиям нашей страны полностью не подходит, хотя бы потому, что основное условие- конкуренция медицинских учреждений- у нас создать невозможно. Об этом мы также многократно писали.
6.Недостаточное финансирование здравоохранения. По этому поводу убедительные факты и аргументы с соответствующими аналитическими разработками и предложениями содержатся в работах Г.Улумбековой. Мало того, что денег выделяется недостаточно, так они и тратятся не туда, укрепляя «тыловое» здравоохранение и оголяя «линию фронта». В противоположность этому весь мир старается «не допустить» пациентов до дорогостоящих высоких технологий, решая их проблемы на более ранних этапах.
7.Постоянные метания Минздрава РФ из одной стороны в другую, от скайпа в каждую сельскую избу до изменения структуры Минздрава и создания нежизнеспособного института по разработке медицинских технологий и клинических рекомендаций по типу NICE (National Institute of Clinical Exellence) . Внешне, со стороны,это выглядит как хаотичный, панический и агонирующий поиск выхода из сложившейся ситуации. Это все изложено в работах специалистов по качеству и медицинским стандартам П.Воробьева и В.Власова. Особенно хочется подчеркнуть неправомерность (в социальном смысле) государственных санкций на многие виды зарубежного медицинского оборудования, инструментария и материалов, крайне необходимых нашим медицинским учреждениям. Мы их во многом не производим (или делаем иного качества), а страны, из которых ввоз разрешен, это Армения, Казахстан и Белоруссия. Мне представляется, что все это, в лучшем случае, является издевательством над нашими больными. Конечно, все эти проблемы на самой власти и олигархической элите, живущей за высоким забором, никак не отразятся. Но пора бы подумать и о простых людях.
8.В погоне за платными услугами, которые должны распространиться не на чисто медицинские проблемы, а на сервис, потерялся больной с его потребностями и ожиданиями , а Программа государственных гарантий (ПГГ) ничего не гарантирует, т.к. очень легко можно перевести бесплатные услуги в платные. Об этом подробно изложено в работах А.Саверского.
9.Нет понимания того, что представляет собой общественно-частное партнерство (Public Private Partnership), от которого во многих странах с государственным здравоохранением уже отказались, например, в Испании . Между тем, частная медицина, как дополняющая или конкурирующая часть национального здравоохранения, имеет право, в соответствии с Конституцией РФ, на существование.
10.Полное и многолетнее отсутствие исследований потребностей населения в различных видах медицинской помощи, что делает ПГГ и программу ОМС исключительно волюнтаристскими. Значительные ошибки отмечаются в кадровом обеспечении (соотношение врачебных специальностей, соотношение врачей и медсестер, отбор и подготовка кадров, усовершенствование и непрерывное медицинское образование, лицензирование и аккредитация и т.д.).
Конечно, проблем накопилось гораздо больше, чем здесь обозначено.
В этой короткой работе мы не станем поднимать вопрос о том, что же нужно делать, поскольку все это изложено в Основных направлениях стратегии охраны здоровья, подготовленных группой экспертов-специалистов в рамках Комитета гражданских инициатив. С этим перспективным документом ознакомились уже сотни тысяч граждан, а желающие могут посмотреть на сайтах www.viperson.ru илиwww.komitetgi.ru .
"Советник бухгалтера в здравоохранении", 2009, N 3
На сегодняшний день приходится констатировать, увы, несовершенство отечественной системы обязательного медицинского страхования. В рамках данной статьи рассмотрены проблемы гарантий прав пациента при обращении в медицинские учреждения.
Для реализации приоритетного национального проекта "Здоровье", а также Концепции развития здравоохранения до 2020 года необходимо выявить и проанализировать существующие проблемы реализации и защиты прав граждан, возникающие в правоприменительной практике, а также принять необходимые меры для совершенствования нормативной базы.
Конституция РФ гарантирует каждому человеку право на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь гражданам оказывается бесплатно. В развитие указанных положений Конституции РФ 22 июля 1993 г. Верховным Советом РФ были приняты Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее - Основы законодательства), где закреплено, что все граждане России обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Это право обеспечивается предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством РФ. Данная программа определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и содержит перечень видов заболеваний, при которых гарантированно оказывается бесплатная медицинская помощь. Перечень заболеваний составляется на основе Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Женева, 2005 (МКБ-10) (утв. Приказом Минздрава России от 27.05.1997 N 170) и содержит все виды заболеваний, известные современной медицине, по которым гражданам должна оказываться бесплатная медицинская помощь.
Так, в Постановлении от 05.12.2008 N 913 Правительство РФ определило на 2009 г. Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В частности, нормативы финансовых затрат на единицу объема оказываемой медицинской помощи определены в следующих размерах:
- на 1 вызов скорой медицинской помощи - 1710,1 руб. (в 2008 г. - 1213,3 руб.);
- на 1 койко-день в больничных учреждениях - 1380,6 руб. (в 2008 г. - 758,9 руб.).
А Письмом от 31.12.2008 N 10407-ТГ Минздравсоцразвития разъяснило некоторые вопросы формирования и экономического обоснования соответствующих территориальных программ госгарантий. Так, для экономического обоснования расходов на неотложную медпомощь рекомендовано использовать усредненные показатели в расчете на одного жителя в год: 0,96 посещения, в том числе 0,9 посещения учреждений здравоохранения и 0,06 посещения на дому. Расчетная стоимость одного посещения в среднем (включая затраты на медикаменты и изделия медицинского назначения) составляет 323,0 руб. (229,0 руб. - в учреждении, 1169,4 руб. - на дому).
Формирование рыночных отношений поставило государство перед необходимостью поиска других источников финансирования системы здравоохранения помимо бюджетных ассигнований. С принятием 28 июня 1991 г. Закона РФ N 1499-1 "О медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании), которым была введена система обязательного медицинского страхования, в России начался процесс непосредственного реформирования системы здравоохранения.
Главной целью преобразований стали повышение эффективности использования имеющихся ресурсов, улучшение качества лечебной помощи, усиление профилактической работы, устранение фактического неравенства доступа к квалифицированной медицинской помощи в зависимости от места проживания и уровня доходов граждан. В качестве основы была принята система социального страхования: обязательного и добровольного медицинского страхования.
Внедрение системы обязательного медицинского страхования исходило из главной задачи - получения дополнительных источников финансирования и улучшения качества медицинского обслуживания граждан в рамках соответствующих конституционных гарантий.
Реализация страховых принципов позволила сформировать новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи, созданные в противовес традиционной системе ведомственного контроля, существовавшей многие десятилетия. А главное, появился неизвестный ранее институт прав пациента как потребителя медицинской помощи.
Однако недостатки Закона о медицинском страховании, а также непоследовательность его реализации создали серьезные проблемы и нежелательные тенденции в сфере здравоохранения. А правоприменительная практика показала недостаточную регламентированность важнейших элементов системы обязательного медицинского страхования.
Высшие должностные лица осознают актуальность и необходимость скорейшего разрешения проблем модернизации и развития отечественного здравоохранения.
Президиумом Совета при Президенте РФ по реализации приоритетных национальных проектов 21 декабря 2005 г. были утверждены основные мероприятия и параметры приоритетного национального проекта "Здоровье", который включает в себя два основных направления: "Развитие первичной медико-санитарной помощи" и "Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью".
Цель данного проекта - сохранение и укрепление здоровья населения России на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи, что, в свою очередь, приведет к увеличению продолжительности жизни и увеличению рождаемости в стране.
Кроме того, разработанная в соответствии с посланием Президента РФ Концепция развития отечественного здравоохранения до 2020 года предусматривает механизмы, обеспечивающие ответственность врачей и медицинских организаций за качество и результаты работы, а также поэтапный переход на полный тариф на медицинские услуги и на оказание всего объема медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования.
Устранение недостатков системы здравоохранения позволит создать дополнительные гарантии прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования.
Статус пациента
Одной из основных представляется проблема регламентирования статуса пациента. Именно пациент является системообразующим субъектом здравоохранения, поскольку вокруг него образуются все формы деятельности, все возможные варианты взаимоотношений.
В силу ст. 30 Основ законодательства при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:
- на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
- выбор врача с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
- обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, и многое другое.
Больной человек - личность с ослабленной способностью бороться за соблюдение и защиту своих прав. В тяжелой жизненной ситуации его единственной целью является скорейшее выздоровление, а вопрос защиты нарушенных прав уходит на второй план. Именно по этой причине необходима защита, а также более детальная регламентация закрепленных в ст. 30 Основ законодательства прав пациента. На сегодняшний день на разных уровнях государственной власти существуют должностные лица, прямой обязанностью которых является непосредственно контроль за соблюдением прав граждан (в том числе и пациентов), а в случае нарушения этих прав - защита их интересов. В первую очередь это должностные лица медицинских организаций, органов управления здравоохранением и медицинским страхованием. Однако наличие пробелов в законодательстве делает такую помощь менее эффективной.
Неосведомленность гражданина о своих правах
Практика показывает, что пациенты в большинстве случаев, обратившиеся за медицинской помощью в государственные или муниципальные учреждения здравоохранения, толком так и не знают, что такое обязательное медицинское страхование и какие у них есть права как у застрахованных лиц, какие услуги им должны предоставляться бесплатно, а за какие необходимо платить.
Данная проблема обусловлена сложностью системы отношений и относительной новизной института обязательного медицинского страхования. А разделение полномочий в области охраны здоровья между Российской Федерацией, ее субъектами и местным самоуправлением и, соответственно, источников финансирования еще больше усложняет систему здравоохранения РФ.
Первичную помощь пациент получает исходя из определения в месте первого обращения к медицинскому работнику: чаще всего это врачи муниципальных поликлиник или скорой помощи. При необходимости медицинской помощи, требующей специальных методов диагностики и лечения, пациенту оказывается специализированная помощь в условиях поликлиники или стационара. Однако разобщенность в деятельности систем здравоохранения, в том числе "разделенность" финансирования по уровням, создает трудности при лечении больных, невозможность соблюдения требований этапности и преемственности при осуществлении лечебно-диагностического процесса.
В условиях явной недостаточности источников формирования муниципального бюджета муниципальная система здравоохранения является крайне финансово неустойчивой и зависящей от бюджета субъекта РФ. Органы же государственной власти субъекта РФ, будучи заинтересованными в развитии и финансировании своих учреждений здравоохранения, перекладывают ответственность за финансирование муниципальных учреждений здравоохранения на органы местного самоуправления. Все это приводит к низкому уровню оказания первичной медико-санитарной помощи населению.
На наш взгляд, решить эту проблему поможет лишь разработка кардинально новой концепции и методики составления перечня платных и бесплатных ресурсов социальной сферы, предоставляемых населению.
Многоступенчатость управления
Разобщенность в управлении системой здравоохранения тоже создает ощутимые трудности. Законодательное разделение системы здравоохранения страны на государственную, муниципальную и частную, а также предоставление большого круга полномочий субъектам РФ в данной сфере приводит к разобщенности и неуправляемости в здравоохранении. Кроме того, разделение полномочий между Федерацией и субъектами означает принятие каждым субъектом РФ самостоятельной территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на год.
Безусловно, отсутствие единой программы государственных гарантий, действующей на всей территории РФ, а также отсутствие фактического единства системы здравоохранения негативно влияют на информированность граждан о предоставленных им правах в сфере обязательного медицинского страхования.
Страхование ответственности
Нельзя не отметить другую немаловажную проблему - отсутствие обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников.
Одной из характерных черт медицинской деятельности является высокая степень риска и однозначная непредсказуемость медицинского воздействия. В условиях роста числа исков от пациентов, связанных с возмещением вреда, причиненного им в процессе медицинского вмешательства, а также увеличения сумм требуемых компенсаций возникает острая необходимость страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью.
Пункт 7 ст. 63 Основ законодательства предусматривает право медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей.
К сожалению, данная норма не получила дальнейшего развития ни в законодательстве об охране здоровья населения, ни в подзаконных актах.
Однако стоит отметить, что отсутствие норм отраслевого законодательства не является неустранимым препятствием на пути внедрения страхования гражданской ответственности в медицинскую практику, поскольку данный вид страхования есть не что иное, как один из частных случаев страхования ответственности за причинение вреда, достаточно подробно урегулированного гл. 48 ГК РФ, Законом РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и т.д.
Страхование гражданской ответственности направлено прежде всего на материальную защиту потерпевших. Пациенту, которому в результате медицинского вмешательства причинен вред здоровью или жизни, важно не наказать медицинского работника, а найти средства к существованию, так как нередко из-за ошибки происходит утрата трудоспособности. Поэтому страхование гражданской ответственности медицинских организаций и выплата потерпевшему страхового возмещения направлены не столько на защиту медицинских работников, сколько на обеспечение имущественных интересов пациентов, которые могут рассчитывать на быстрое получение материальной компенсации из фондов страховых компаний.
На сегодняшний день сформированная правовая база для страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, является вполне достаточной. Так что теперь все зависит от желания самих медицинских организаций и экономической заинтересованности страховых компаний.
Защита прав потребителя
Часть 2 ст. 30 Основ законодательства предусматривает право пациента в случае нарушения его прав обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.
Вопросы защиты и восстановления нарушенных прав пациентов регламентированы и другими законами, в числе которых Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", Федеральный закон от 30.03.1995 N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией)".
Во всех названных нормативно-правовых актах за пациентом закрепляется право на обжалование неправомерных действий или бездействия работников медицинских учреждений. Процессуальный порядок защиты прав пациента предусмотрен действующим Гражданским процессуальным и Уголовно-процессуальным кодексами. Однако стоит заметить, что специфика процедуры реализации данного права пациента не урегулирована отечественным законодательством.
Качество медицинских услуг
Не меньшая проблема - отсутствие на федеральном уровне регламента по оценке и контролю качества предоставляемых медицинских услуг. В настоящее время нет единого федерального акта, раскрывающего понятие и содержание качества медицинских услуг. Это приводит к тому, что на практике пациент не в состоянии оценить качество оказанной ему помощи.
Тем не менее в ст. 6 Закона N 1499-1 предусмотрено право граждан на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования. А ст. 27 указанного Закона установлена ответственность медицинских учреждений за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.
Таким образом, понятие "качество медицинских услуг" определяется лишь договором между сторонами (между застрахованным и страхователем, между страхователем и медицинским учреждением), в то время как оно "заслуживает" публично-правового закрепления.
По нашему мнению, необходимо внести новый подход в решение данного вопроса, а именно на федеральном уровне детализировать, что входит в понятие качественных медицинских услуг, а также создать независимую экспертную комиссию при территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
Несмотря на то что данный вопрос урегулирован Приказом ФФОМС от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", в то же время он требует значительной доработки в рамках совершенствования законодательства об обязательном медицинском страховании.
Отсутствие особого института досудебного урегулирования споров
На практике на сегодняшний день возникают споры между пациентами, медицинскими учреждениями и страховыми организациями по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи. Разрешать данные разногласия приходится в суде общей юрисдикции, в котором помимо данной категории дел рассматриваются споры, возникающие во всех отраслях отечественного законодательства. Судья должен разбираться во всех тонкостях и особенностях каждой отрасли права, что в силу объективных причин невозможно.
Поэтому возникает потребность в создании независимого института, который был бы способен рассматривать и разрешать споры в столь специфической сфере. Следовательно, представляется необходимым создание третейского суда медицинского страхования при территориальных фондах обязательного медицинского страхования.
Таким образом, в целях планомерного совершенствования системы здравоохранения и реализации поставленных задач в недавно принятой Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года необходимо в полной мере обеспечить реализацию и защиту прав граждан в данной сфере.
Материал подготовлен
специалистами
Центра методологии бухгалтерского учета
и налогообложения
В настоящее время в сфере деятельности Минздравсоцразвития России используются различные информационные системы и базы данных, содержащие значительные объемы информации по вопросам здравоохранения, социального развития, труда, занятости, сбор которой осуществляется организациями, подведомственными Минздравсоцразвития России. Накоплен значительный опыт внедрения и поддержки этих систем. Наличие различий в информационных системах обусловлено различием в подходах к их созданию и сопровождению. Созданные ранее информационные системы носят преимущественно узконаправленный характер, ориентированный на обеспечение конкретных функций и задач. Их развитие в процессе эксплуатации дало не только ощутимые результаты, но и породило серьезные проблемы. Построенные по принципу снизу-вверх, путем непрерывного наращивания и увязки старых и новых технологий, существующие информационные системы скорее представляют собой комплекс автоматизированных рабочих мест, чем единую информационную среду. Организационно-технологические решения, реализуемые программными средствами, жестко привязаны к существовавшей на момент создания систем организационной структуре Министерства и подведомственных организаций.
В частности, следует отметить следующие проблемы:
Существующие информационные системы частично перекрывают друг друга по реализуемым функциям, слабо связаны структурно, поддерживают разные форматы данных и не могут быть интегрированы в одну систему без существенных переработок;
Отсутствует единая инфраструктура сбора, хранения, обработки, передачи и использования информации в сфере здравоохранения, социального развития, труда, занятости;
Существующие информационные системы не рассчитаны на работу в едином информационном пространстве, а используемые технологии передачи данных не способны обеспечить актуализацию данных в необходимом масштабе времени;
Отсутствуют единые информационные ресурсы, содержащие взаимоувязанные сведения об объектах и субъектах учета в сферах здравоохранения, социального развития, труда, занятости;
Отсутствует возможность соотнесения, сопоставления и анализа данных из различных информационных систем для получения полной, достоверной и актуальной информации о состоянии сферы здравоохранения, социального развития, труда, занятости;
Существует высокий уровень дублирования информации вследствие недоступности данных из различных информационных систем друг для друга;
Ряд систем устарели морально и физически как с точки зрения программного обеспечения, так и аппаратных средств;
Отсутствует единая нормативно-правововая, организационная и методическая база функционирования и использования информационных систем.
Устранение этих недостатков не может быть осуществлено простой корректировкой существующих информационных систем и обеспечением их взаимодействия между собой. В течение последнего года деятельность Министерства здравоохранения и социального развития настолько очевидно стала контрастировать с поставленными перед ними задачами, что не обращать на это никакого внимания стало просто невозможно.
Принятие Закона «Об обращении лекарственных средств» и Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» без учета замечаний и предложенных поправок профессионального сообщества привели к нарастанию напряженности в обществе и конфронтации врачей, экспертного и научного сообщества и Министерства. И это не единичные примеры. Полное игнорирование мнения профессионального сообщества, отказы в предоставлении информации, от участия в дискуссиях, круглых столах наблюдаются во всех без исключения сферах компетенции Министерства. При этом страна наблюдает постоянные коррупционные скандалы, связанные с деятельностью Министерства, по всем направлениям его работы происходит постоянное продавливание своих узковедомственных интересов, сокрытие от общества своих планов и программ, непрозрачность процедур принятия решений.
В этой связи вызывает удивление и сожаление то обстоятельство, что законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который должен был стать основным законом, вытекающим из Концепции, без широкого обсуждения внесен в Государственную Думу для его скорейшего принятия. К данному документу имеются многочисленные замечания и предложения, которые не нашли своего отражения в этом законопроекте. Самое главное чаяние россиян –гарантии бесплатной медицинской помощи – в законе размыты и неконкретны. При этом регулирование платных услуг прописано так, что позволяет практически бесконтрольно взимать деньги с населения даже за жизненно необходимые лекарства и процедуры. Законопроект противоречит ряду статей Конституции РФ, многим международным конвенциям, не подкреплен мнением экспертов, историческими, социологическими и экономическими сведениями. Законопроект не учитывает контекст социально-экономического развития страны в целом. В частности, неуклонное увеличение социального неравенства между отдельными социальными группами населения и регионами, депопуляционные процессы, негативные тенденции в развитии семьи, положение в сфере труда и занятости.
Так же в Министерстве присутствует неэффективное управление системой здравоохранения. Она проявляется в отсутствии стратегического планирования и ответственности руководителей всех уровней за достижение результатов. Во-первых, в РФ отсутствует система оценки деятельности руководителей здравоохранения всех уровней (в том числе ежегодные отчеты) по показателям, принятым в развитых странах, например по показателям качества и безопасности медицинской помощи, эффективности деятельности и др. Имеющиеся отчеты Минрегионразвития РФ об эффективности деятельности органов исполнительной власти (в части здравоохранения) не отражают реальной картины в регионах, так как сравнение идет по устаревшим (времен Советского Союза) и не дифференцированным нормативам, например без разделения коек по уровню интенсивности и врачей на врачей первичного контакта и специалистов. Во-вторых, неэффективное управление проявляется в нерациональном распределении государственных средств. Так, акцент в государственных программах делается на плохо контролируемые, имеющие высокие риски коррупционных платежей инвестиционные расходы (строительство и закупку дорогостоящего оборудования) вместо развития профилактики и кадрового потенциала. В-третьих, в ряде случаев имеет место низкая научная обоснованность принимаемых решений в здравоохранении и недостаточно используется мнение профессиональной медицинской общественности. Например, утверждением порядков и стандартов медицинской помощи занимается Комиссия, в состав которой вошли практически только одни чиновники, кроме одного - руководителя академического клинического учреждения. В-четвертых, недостаточно используются экономически эффективные инструменты управления, такие как конкуренция по критерию качества при закупке медицинской помощи у поставщиков медицинских услуг, составление рейтингов ЛПУ, применение экономических стимулов для достижения запланированных результатов. Все это приводит к неэффективному расходованию дефицитных государственных ресурсов.
Еще одной проблемой является дефицит и диспропорции в структуре медицинских кадров. Нет врачей - нет доступной медицинской помощи. Обеспеченность врачами на 1000 населения без учета санитарно-эпидемиологических кадров и стоматологов составила в РФ 4,4, что в 1,4 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР, где она составляет 3,1 врача на 1000 населения. Однако в РФ заболеваемость и смертность населения выше, чем в странах ОЭСР, минимум на 30-40%, поэтому утверждения некоторых экспертов об избытке врачей в РФ необоснованны. Следует также обратить внимание на низкий уровень оплаты труда профессорско-преподавательского состава вузов, что, естественно, не стимулирует повышение уровня обучения студентов. Более того, в РФ наблюдается неоптимальная структура медицинских кадров по сравнению с развитыми странами: обеспеченность врачами первичного звена в 1,7 раза ниже; соотношение врачей и среднего медицинского персонала в РФ составляет 1:2,4, тогда как в развитых странах оно в среднем равняется 1:3. Необходимо также отметить неоптимальное распределение медицинских кадров: в сельской местности обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом значительно ниже, чем в среднем по РФ, соответственно, в 4 и 2 раза.
Отсюда вытекает следующая проблема это недостаточная квалификация медицинских кадров и, как следствие, неудовлетворительное качество медицинской помощи. Нет врача - плохо, но нет квалифицированного врача - еще хуже. Недостаточная квалификация медицинских кадров проявляется в неудовлетворительных показателях качества медицинской помощи по сравнению с развитыми странами. Например, выживаемость больных раком молочной железы, коэффициент внутрибольничной летальности, смертность больных с бронхиальной астмой и другие показатели в 2-3 раза выше, чем в странах ОЭСР. Проблемы, стоящие перед отраслью здравоохранения призвана решать прежде всего государственная система управления здравоохранением, однако ее состояние и деятельность в настоящее время- не на надлежащем уровне. Необходимо разработать систему оценки здоровья, путём постепенного наращивания объемов финансирования мероприятий, направленных на снижение потребления табака и алкоголя, на оказание медико-профилактической помощи населению на основе разработанных методик и стандартов.Следует совершенствовать меры по снижению риска воздействия неблагоприятных факторов среды обитания на население, с помощью надзора в области защиты прав потребителей, а также обеспечение безопасных и комфортных условий труда. Также необходима разработка современных подходов и обеспечение условий для обучения специалистов, совершенствование учебных программ, развитие инфраструктуры научных и образовательных учреждений.
Важнейшей проблемой в Министерстве является не отлаженная структура. Законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, не формирует организационного единства всех звеньев системы. В результате, проводимые реформы, затрагивая развитие отдельных направлений, не обеспечивают системности, динамичности и целостности процесса реформирования.
Успех реформ в здравоохранении определяется единой научно-обоснованной стратегией, содержащей пути выхода из кризиса всей социальной сферы. Очевидно, что современная социальная политика в здравоохранении, построенная на объективном знании факторов формирования здорового населения и состояния экономики страны, требует подробного исследования правового регулирования в отрасли. Для этого, прежде всего, необходимо совершенствование законодательства, регулирующего правоотношения в здравоохранении и обеспечивающего организационное единство системы в целом, а также устанавливающего ответственность субъектов РФ на всех уровнях за состояние здоровья населения. Для функционирования единой системы здравоохранения РФ необходимо разработать ФЗ О координации вопросов здравоохранения с установлением конкретных мер по его исполнению, включая административно- и уголовно-правовые санкции. Нормы данного закона должна найти конкретизацию в законах субъектов Федерации кроме того, как в федеральном законе, так и в нормативных актах субъектов РФ, должна быть установлена граница осуществления муниципальными образованиями своих полномочий.
